健保のしくみ
医療費支払いのしくみ
被保険者や被扶養者（家族）が病気やケガをしたとき、医療機関の窓口へ保険証を提示して医療を受けた後、医療費の一部（負担割合に応じた自己負担額）を支払います。
残りの医療費（7～8割）については、医療機関が社会保険診療報酬支払基金（以下、支払基金）を経由して、健康保険組合に請求します。健康保険組合は、支払基金を通じて、医療機関に医療費の支払いをしています。
このため、健康保険組合に医療費が請求されるのは、診療月からおおよそ2ヵ月後となり、被保険者に高額医療費などの給付金が支給される時期は、診療月の3ヵ月後以降になります。
医療費支払いの流れ
- 被保険者（被扶養者）は診療を受け（A）、医療機関の窓口へ保険証を提示し、治療を受けてから医療費の3割（一般）を支払います。（B）
- 医療機関は残り7割（一般）の医療費を支払基金に請求します。（C）
- 支払基金では医療機関から提出された診療報酬明細書（レセプト）をチェックして、健保組合に医療費を請求します。（D）
- 健保組合では、その請求書をチェックして、支払基金を通じて医療機関に医療費を支払います。（E、F）