各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

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届出書・申請書	書類	記入例	提出先
「健診受診申込書」(FAX用)	PDF	記入例	バリューHR カスタマーサービス FAX 0172-31-3088
「脳ドック受診費用補助金支給申請書」	PDF	記入例	各店舗・事業所の事務担当者 ※ただし、「限度額適用認定証交付申請書」は、急を要する場合、健康保険組合に直接送付してください。
「予防接種費用補助金支給申請書」	PDF	記入例
「被扶養者(異動)届」	PDF	記入例増加
		記入例減少(就職、離婚等)
		記入例減少(失業給付受給開始)
「被扶養者認定調書」	PDF	記入例配偶者
「被扶養者認定調書」	PDF	記入例配偶者以外
「被扶養者認定に係る誓約書」	PDF	記入例
「被扶養者の収入に関する誓約書」	PDF	記入例
「被保険者証滅失・毀損再交付申請書」	PDF	記入例
「被保険者(被扶養者)氏名変更届」	PDF	記入例
「限度額適用認定証交付申請書」	PDF	記入例
「埋葬料(費)・付加金支給申請書」	PDF	記入例
「療養費支給申請書」	PDF	記入例立替払
「療養費支給申請書」	PDF	記入例立替払(装具)
「傷病手当金支給申請書」	PDF	記入例
「出産育児一時金(差額)・付加金支給申請書(直接支払制度用)」	PDF	記入例
「出産育児一時金・付加金支給申請書(直接支払制度利用なし)」	PDF	記入例
「出産手当金支給申請書」	PDF	記入例
「任意継続被保険者資格取得申出書」	PDF	記入例	ヨドバシカメラ健康保険組合〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5－21－14 バリューHRビル 4F
「任意継続被保険者資格喪失届」	PDF	記入例就職
「任意継続被保険者資格喪失届」	PDF	記入例喪失希望

※「移送費支給申請書」及び「特定疾病療養受療証交付申請書」、「出産育児一時金・付加金支給申請書(受取代理用)」につきましては、
事前に健康保険組合へお問い合わせください。申請書は健康保険組合から送付します。

提出先

バリューHR カスタマーサービス
FAX 0172-31-3088

提出先

各店舗・事業所の事務担当者
※ただし、「限度額適用認定証交付申請書」は、
急を要する場合、健康保険組合に直接送付してください。

提出先

ヨドバシカメラ健康保険組合
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5－21－14バリューHRビル 4F

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