各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
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届出書・申請書 | 書類 | 記入例 | 提出先 |
「健診受診申込書」(FAX用) | PDF |
記入例 |
バリューHR カスタマーサービス FAX 0172-31-3088 |
「脳ドック受診費用補助金支給申請書」 | PDF |
記入例 |
各店舗・事業所 の事務担当者 ※ただし、「限度額適用認定証交付申請書」は、 急を要する場合、健康保険組合に直接送付してください。 |
「予防接種費用補助金支給申請書」 | PDF |
記入例 |
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「被扶養者(異動)届」 | PDF |
記入例 増加 |
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記入例 減少(就職、離婚等) |
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記入例 減少(失業給付受給開始) |
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「被扶養者認定調書」 | PDF |
記入例 配偶者 |
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記入例 配偶者以外 |
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「被扶養者認定に係る誓約書」 | PDF |
記入例 |
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「被扶養者の収入に関する誓約書」 | PDF |
記入例 |
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「被保険者証 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書」 |
PDF |
記入例 |
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「資格確認書(再)交付申請書」 | PDF |
- | |
「資格情報のお知らせ再交付申請書」 | PDF |
- | |
「マイナンバーカードの 健康保険証利用登録の解除申請書」 |
PDF |
- | |
「被保険者(被扶養者)氏名変更届」 | PDF |
記入例 |
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「限度額適用認定証交付申請書」 | PDF |
記入例 |
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「埋葬料(費)・付加金支給申請書」 | PDF |
記入例 |
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「療養費支給申請書」 | PDF |
記入例 立替払 |
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記入例 立替払(装具) |
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「傷病手当金支給申請書」 | PDF |
記入例 |
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「出産育児一時金(差額)・付加金支給申請書(直接支払制度用)」 | PDF |
記入例 |
|
「出産育児一時金・付加金支給申請書(直接支払制度利用なし)」 | PDF |
記入例 |
|
「出産手当金支給申請書」 | PDF |
記入例 |
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「任意継続被保険者資格取得申出書」 | PDF |
記入例 |
ヨドバシカメラ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル 4F |
「任意継続被保険者資格喪失届」 | PDF |
記入例 就職 |
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記入例 喪失希望 |
※「移送費支給申請書」及び「特定疾病療養受療証交付申請書」、「出産育児一時金・付加金支給申請書(受取代理用)」につきましては、
事前に健康保険組合へお問い合わせください。申請書は健康保険組合から送付します。
提出先
バリューHR カスタマーサービス
FAX 0172-31-3088
FAX 0172-31-3088
提出先
各店舗・事業所の事務担当者
※ただし、「限度額適用認定証交付申請書」は、
急を要する場合、健康保険組合に直接送付してください。
※ただし、「限度額適用認定証交付申請書」は、
急を要する場合、健康保険組合に直接送付してください。
提出先
ヨドバシカメラ健康保険組合
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14バリューHRビル 4F
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14バリューHRビル 4F