健保のしくみ

医療費支払いのしくみ

被保険者や被扶養者(家族)が病気やケガをしたとき、医療機関の窓口へ保険証を提示して医療を受けた後、医療費の一部(負担割合に応じた自己負担額)を支払います。
残りの医療費(7~8割)については、医療機関が社会保険診療報酬支払基金(以下、支払基金)を経由して、健康保険組合に請求します。健康保険組合は、支払基金を通じて、医療機関に医療費の支払いをしています。
このため、健康保険組合に医療費が請求されるのは、診療月からおおよそ2ヵ月後となり、被保険者に高額医療費などの給付金が支給される時期は、診療月の3ヵ月後以降になります。

医療費支払いの流れ

医療費のしくみ
  1. 被保険者(被扶養者)は診療を受け(A)、医療機関の窓口へ保険証を提示し、治療を受けてから医療費の3割(一般)を支払います。(B)
  2. 医療機関は残り7割(一般)の医療費を支払基金に請求します。(C)
  3. 支払基金では医療機関から提出された診療報酬明細書(レセプト)をチェックして、健保組合に医療費を請求します。(D)
  4. 健保組合では、その請求書をチェックして、支払基金を通じて医療機関に医療費を支払います。(E、F)
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